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제증명 발급

동의서, 위임장 양식

진료정보 비밀보호 신청 환자의 경우, 환자 본인을 제외한
어느 누구에게도 인적 사항 및 진료정보 내용에 대한 정보제공,
열람 및 사본 발행이 제한됩니다.

구비서류

환자의 동의가 가능한 경우

구비서류 - 환자의 동의가 가능한 경우

내원인, 환자본인 , 환자의 친족, 환자의 대리인 로 구성
내원인 환자본인 환자의 친족 환자의 대리인
환자 (연령에 따라) 배우자, 직계존속(비속), 배우자의 직계존속 친족 이외에 지정대리인
(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌,
이모, 고모, 친구, 지인, 보험회사)
※ 형제·자매:환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정
만 17세 이상 본인 신분증
(주민등록증, 여권, 운전면허증)
  • 신청자 신분증
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
  • 환자자필서명 동의서
  • 환자 신분증
  • 신청자 신분증
  • 환자자필서명 동의서
  • 환자자필서명 위임장
만14세~만17세 미만
(주민등록증 미발급자)		 본인 신분증(학생증, 여권) 또는
가족관계증명서 및 주민등록 등/초본
(등으로 본인확인 후 발급가능)
※단, 만14세 미만일 경우
본인 의사능력이 있는 경우 가능
  • 신청자 신분증
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
  • 환자자필서명 동의서
  • 환자 신분증(학생증, 여권)
  • 신청자 신분증
  • 환자자필서명 동의서
  • 환자자필서명 위임장
만14세 미만
  • 신청자 신분증
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
  • 법정 대리인의 경우 환자의 법정대리임을
    증명할 수 있는 서류
  • 신청자 신분증
  • 법정대리인 신분증
  • 환자의 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류
  • 법정대리인 자필서명 동의서
  • 법정대리인 자필서명 위임장

※ 모든 신분증은 사본도 가능

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구비서류 - 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분, 구비서류 , 비고로 구성
구분 구비서류 비고
① 환자 사망
② 자필서명 불가
(의식불명, 중증질환, 부상)
③ 행방불명
④ 의사 무능력자		 신청자(친족)신분증, 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
  • 사망환자 : 사망진단서, 가족관계증명서(사망표기), 제적등본
  • 자필서명불가 : 환자 자필 서명 불가능 확인 의사 진단서
  • 행방불명 : 주민등록등본, 법원의 실종 선고 결정문 등의 서류
  • 의사 무능력자 : 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의 진단서
 환자의 친족 신청 가능
  • 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우 형제/자매 발급 가
※ 대리인 신청시 추가 구비서류(왼쪽내용은 기존과 동일) : 대리인 신분증, 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 동의서 및 위임장 등

※ 관련 근거 : 의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제13조의 3